Verkehrsopferhilfe e.V.
Wilhelmstraße 43/43G

10117 Berlin

voh@interschaden.de	

Aktenzeichen Broadspire 		

1. Anspruchsteller (Ihre Daten)

Name, Vorname		
Straße oder Postfach		
PLZ - Ort		
Telefon / Telefax		

2. Unfalldaten

Schadentag		
Schadenzeit		
Schadenort		
Unfallhergang (bitte schildern Sie uns kurz, wie es zu dem Unfall gekommen ist)

	
Erfolgte polizeiliche Unfallaufnahme ?	  □  ja:                 □  nein:                  (bitte ankreuzen)	
wenn ja:  Adresse der bearbeitenden Polizeidienststelle/Staatsanwaltschaft		
Aktenzeichen der Polizei/Staatsanwaltschaft		

3. Unfallfolgen

Ist Sachschaden am Kfz eingetreten?	  □  ja:                 □  nein:                  (bitte ankreuzen)	
wenn ja:	     amtl. Kennz.
		     eigene Versicherung
		     Vollkasko	

  □  ja:                 □  nein:                  (bitte ankreuzen)	
Ist Personenschaden eingetreten?	  □  ja:                 □  nein:                  (bitte ankreuzen)	
wenn ja:	Beschreiben Sie die 
		Verletzungen/Folgen mit 
		eigenen Worten (Attest 
		hierzu nicht erforderlich)
stationärer Klinikaufenthalt?	

  □  ja: ___ Tage  □  nein:                 (bitte ankreuzen	
Ist Sachschaden (nicht Fahrzeugschaden) eingetreten? (Kleidung, Gepäck, Gebäude) 	  □  ja:                 □  nein:                  (bitte ankreuzen)	
wenn ja: 	Geben Sie die Höhe des 
		Sachschadens an und fü-
		gen Sie entsprechende Be
		lege bei.		

4. Schädiger (Daten des Unfallgegners) – wenn Schädiger-Kfz ermittelt wurde

Name, Vorname (Halter)		
Adresse 	
	
Name, Vorname (Fahrer)		
Adresse	
	
Kennzeichen Kfz des Unfallgegners
soweit dem Kfz rechtmäßig zugeteilt		
Kennzeichen Kfz des Unfallgegners
soweit unrechtmäßig verwendet (Missbrauch)		
Versicherungs-Gesellschaft des Unfallgegners		
Versicherungs-Schein-Nr. soweit bekannt		

5. weitere Informationen

Angaben zu KFZ des Schädigers
Typ:    
Marke: 
Farbe: 		

6. Anlagen
(beigefügtes ankreuzen)
	ablehnender Bescheid der gegnerischen Versicherung	
		
	Polizeilicher Unfallbericht	
		
	sonstiges (bitte nennen)	•		
		•		
		•		

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(Datum)			(Unterschrift)